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JIRAから注意喚起がなされています。

頭部Ｘ線ＣＴパフュージョン検査を実施の皆様へ

FDAからのInitial Notification

Safety Investigation of CT Brain Perfusion Scans: Update 11/9/2010

問題の概要

脳卒中の診断と治療で使われるperfusion CT imagingで放射線の過剰照射事例をFDAは察知した。
18か月にわたって、ある特定の医療機関の206の患者が通常レベルの約8倍の線量を受けた。
最大でも頭部への線量が0.5Gyであるべきところが、これらの患者は3-4 Gyの線量を受けた。
ある症例では、過剰照射のため脱毛や紅斑が生じた。
この施設では、過剰照射を受けた全ての患者に追加の情報の提供先を連絡している。
この事象は、一つの施設のある一種類の診断手技で起こったが、
過剰照射の程度と影響を受けた患者のインパクトは、significantである。
この状況は、CTの品質保証プログラムのより広範な問題を反映しており、この医療機関や特定の画像手技（CT brain perfusion）に固有の問題とはできないのかもしれない。
通常レベルよりも高い放射線を受け、かつ、放射線障害を明らかに起こすレベルには達していない場合、問題は気付かれず、報告もされないまま、患者に長期放射線影響のリスク増加をもたらすかもしれない。
患者はCT検査を受けるべきという医師の推奨には従うべきである。
不要な照射は避けるべきであるが、医療上必要なCT検査は放射線リスクよりも大きな利益がある。

医療機関への推奨

FDAは全てのCT検査を行う医療機関にCT protocolsのreviewをencourageする。
control panelに通常表示される線量に注意することをencourageする。
表示される線量はCTDIvol、DLPである。
それぞれの撮像プロトコールを選んだ際には、患者のスキャン前に、注意深くcontrol panelに表示される線量を確認しましょう。
過剰照射を防ぐために、表示される線量がこのプロトコールに対応した線量となっているか確認しましょう。
この作業は患者を照射した後にも再度行いましょう。

FDAの活動

FDAは、この事例の情報を関係団体とともに収集し、潜在的な公衆衛生上のインパクトを理解しようとしています。
FDAが問題の本質を理解するのに有益な情報を得ることで、より大きなリスクがあるかどうかをよりよく判断できるでしょう。
これらの情報は利用可能になった段階でお知らせします。

報告の問題

以下略
CT Brain Perfusion Scans Safety Investigation: Initial Notification

報道例