平成24年度　分担研究報告書

「災害等による事故の場合の措置や事故防止に関する検討」
震災発生時の医療機関の対応について（震災時の放射線部門の事業継続計画策定のために）（3.9MB）

平成25年度　分担研究報告書

「放射線診療部門での災害への備えに関する検討」（28.4MB）

事故事例

原子力安全技術センター 編．放射性同位元素等事故例 : 放射線障害防止法関係 : 昭和33年-平成27年2月

原子力施設

原子力施設情報公開ライブラリー

再処理工場関係

日本原燃

先行再処理施設等の主なトラブルに対する当社の対策内容

一般社団法人日本医療福祉建築協会

病院の震災対策：東日本大震災からの 10 の提言

RI規制法

放射性同位元素使用施設等における事故・トラブル等の緊急時における連絡について
連絡先情報は、規制庁のウエッブでは公開されていません。事業所あての文書に記されていますので、その情報を事業所内で共有しておくようにしましょう。
原子炉等規制法または放射性同位元素等規制法に基づく報告

事例

陸自関東補給処による放射性物質を含む物品の不適切な取り扱いについて
放射線障害防止法対象施設における近年の事故事例
平成15年度及び16年度（平成16年11月26日まで）に発生した法令報告事故及びその他トラブル等に関する概要、原因、対策

厚生労働省

病院等における防火・防災対策要綱について

電離放射線障害防止対策
エックス線装置の点検作業等における被ばく防止の徹底について（基安労発0601第１号、基安労発0601第２号）

災害時の影響

X線施設

IRPA14での発表例：P03.25; Kanchan P. Adhikari, Yaduram Panthi, Deepak Subedi. Impact of Earthquake on Radiological Facilities in Kathmandu Valley
遮へい性能が損なわれた例が報告されていました。

パブリックコメント

放射線障害防止法律第31条の2の規定に基づく事故等の報告に関する解釈(案)等に対する意見募集の結果について

日本放射線安全管理学会

緊急時対応マニュアル作成の手引

京都大学環境安全保健機構放射性同位元素総合センター　角山雄一．管理区域火災時の対応-事故報告-

旧原子力安全委員会

放射性物質及び放射線の関係する事故・トラブルについて

かつてあった事故登録の試み

医療放射線防護連絡協議会

事故・事例登録のお願い－放射線診療関係者の方々へ
古賀佑彦先生のアイデアによります。

事故時の通報

放射性同位元素使用施設等における事故・トラブル等の 緊急時における連絡について
報告義務の強化について　- 原子力規制委員会への事故等の報告に関する解釈 –

IAEA

Safety in Radiation Oncology (SAFRON)

法令報告に至らなかった事故トラブル事例

阪大RCNP 2012-2016

診療上の事例の詳細な分析例

Ford, E.C., Fong de Los Santos, L., Pawlicki, T., Sutlief, S. and Dunscombe, P. (2012), Consensus recommendations for incident learning database structures in radiation oncology. Med. Phys., 39: 7272-7290. doi:10.1118/1.4764914

事故情報

IAEA

IAEA-supported Nuclear Events Web-based System (NEWS)
Incident and Trafficking Database (ITDB)
原子力規制庁．IAEAにおける基準と海外の取組状況、事故事例．平成２８年６月
明石 真言.放射線被ばくと最近の事故例
文部科学省．放射性同位元素の使用施設等の事故・故障等に係る事象の国際原子力事象評価尺度（ＩＮＥＳ）の運用について

IAEAのINESを用いた例

Laka

別の例

Database of Radiological Incidents and Related Events

Review

Friesecke, I., Beyrer, K., Wedel, R. et al. SEARCH: a system for evaluation and archiving of radiation accidents based on case histories. Radiat Environ Biophys 39, 213–217 (2000). https://doi.org/10.1007/s004110000056

UK

Radiological Consequences Resulting from Accidents and Incidents Involving the Transport of Radioactive Materials in the UK – 2012 Review

HSE

Ionising radiation incident database

Australia

The Australian Radiation Incident Register

USA

REAC/TS Radiation Accident Registry: Update of Accidents in the United States

治療が計画通りに行かずに過剰照射となった例

Event Notification Report for February 4, 2015

手違いで過小照射となった例

Event Notification Report for June 9, 2008

事故の詳細分析

Liu Q, Jiang B, Jiang LP, et al. Clinical report of three cases of acute radiation sickness from a (60)Co radiation accident in Henan Province in China. J Radiat Res. 2008;49(1):63-69. doi:10.1269/jrr.07071

対応事例

国立研究開発法人量子科学技術研究開発機構

被ばく事故対応実績

甲府市及び市立甲府病院

RI検査問題に関する調査委員会
日本診療放射線技師会．放射性医薬品の過剰投与事故について

事例リスト

防衛省から放射性同位元素の所在不明について報告を受理
墜落時のRIの散逸は国内外で事例があります。
原子力安全委員会放射線障害防止基本部会．放射性物質及び放射線の関係する事故・トラブルについて（平成14年4月）
放射線障害防止法対象施設における近年の事故事例（平成15年度及び16年度（平成16年11月26日まで））
放射線障害防止法対象施設における近年の事故事例【平成21年度及び平成22年度(平成22年10月1日まで)】
放射線障害防止法対象施設における近年の事故事例【平成23年度】
放射線障害防止法対象施設における近年の事故事例【平成 29 年度】

医療機関における事故例
平成20年 : 順天堂大学 排水の漏洩
平成19年 : 数か所のPET施設において排気の濃度限度を超えて排気
平成15年 : 国立柳川病院 技師1名の年間線量が120.8mSv
当時の文部科学省は装着部位の不適切さを示唆する説明となっていますが、座長が疑念を呈しているようです。

平成13年 : 国立大蔵病院 東芝メディカルリニアック照射事故
平成13年 : 大阪市大 放射性同位元素搬入ミス(P32を焼却)
平成12年 : 国立弘前病院 放射線科医師が過剰被曝したとして科学技術庁に報告があった事例(年間50mSv以上)
国立弘前病院 佐々木 幸雄「外部被曝実効線量当量は 50mSv/年を超えたのか?」
国立弘前病院 佐々木 幸雄「外部被曝実効線量当量は 50mSv/年を超えたのか?」
佐々木 幸雄「外部被曝実効線量当量は 50mSv/年を超えたのか?医療放射線防護 NEWS LETTER 2001.3 No.30
この事例の情報の扱いに関する原子力安全委員会放射線障害防止基本専門部会速記録
この事例は、防護衣の内側に付ける想定であったのを労働者が安全を確保するために国際的には標準となる考え方で（結果として）対応したもので、防護衣の内側に装着した想定で実効線量を評価したので、評価線量が過大になっています。
水谷 宏.ガラスバッジの装着方法と線量報告書の読み方
線量計の装着の不適切さに由来しているとありますが、与えられた条件下での最適化の模索にもなるので、従うプロトコールによるところかもしれません。
　

平成12年 : 放医研にてフッ素18による管理区域外汚染(汚染検査せず)
平成12年 : 弘前大学医学部 カルテ庫ラジウム汚染発覚(昭和30年代~) 平成12年 : 名古屋市立城北病院 見届けのラジウム針発見
平成11年 : 山口赤十字病院 放射線科主任によるラジウム針持ち帰り事件 平成11年 : 高知県立中央病院 治療用セシウム針紛失
平成11年 : 埼玉がんセンター 治療用金198紛失
平成10年 : 大阪医科大学 治療用コバルト線源紛失
平成10年 : 琉球大学医学部 イリジウム線源による被曝(線源交換時)

文部科学省

原子力・放射線安全確保
放射性同位元素等に関する点検結果について（平成17年8月29日）
管理下にない放射性同位元素等の発見事例等の参考資料一覧

京都大学 環境安全保健機構

事故報告・事故事例

医療事故情報収集等事業

公益財団法人日本医療機能評価機構による医療事故情報収集等事業
報告書

情報収集

BioCaster

川添 愛, 金 麗華, 重松 美加, バレロ ロベルト, 谷口 清州, コリアー ナイジェル, 感染症発見/監視システムBioCasterにおける専門用語アノテーションスキーマの構築, 人工知能学会第二種研究会資料, 2006, 2006 巻, SWO-013 号, p. 02-, 公開日 2021/09/17, Online ISSN 2436-5556
biocaster : 多言語ニューステキストを利用した 感染症の早期発見および監視 Detection and Tracking of Disease Outbreaks from Multilingual News Texts

Eventとして一旦、登録されたもののカテゴリ外だとして撤回されたことが示されている例

米国NRC: Event Notification Reports

全国保健所長会

医療機関の立ち入り検査についての調査・研究
健康危機管理や生活習慣病対策などの日常業務に関する演習教材を用いた保健所職員能力育成事業
放射線関連事故への保健所の対応の手引き（H25 年度改訂版）
放射線関連事故への保健所の対応の手引き／H26改訂版

緊急被ばく医療の訓練との関連

放射性物質の環境放出への対応を想定した訓練シナリオ 医療用放射性核種を想定した事例

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放射線診療従事者が受ける線量が線量限度を超えたとき