WHOから放射線治療のリスクプロファイルが発行されています。

EXECUTIVE SUMMARY

The literature in the area of radiation safety is limited, and relates mainly to developed countries, or is the result of investigations of major errors.

放射線治療分野での放射線安全の文献は限られている。
報告があるのは主に先進国からであり、目に付くエラーの調査結果である。

Review of available literature showed that in the years 1976 to 2007, 3125 patients were reported to be affected by radiotherapy incidents that led to adverse events. About 1% (N=38) of the affected patients died due to

radiation overdose toxicity. Only two reports estimated the number of deaths from under-dosage.

参照可能な文献を調査した結果、1976から2007年に3,125人の患者で放射線治療の事故により有害事象が報告されていた。
そのうち約1% (N=38)は過大な線量のために死亡していた。
過小線量が元になり死亡に至った事例はわずか2つの報告で推計されているにすぎなかった。

In the years 1992 to 2007, more than 4500 near misses (N=4616) were reported in the literature and publically available databases.

1992年から2007年に4,500以上(N=4616) のニアミスが文献ないし参照可能なデータベースに掲載されていた。

Misinformation or errors in data transfer constituted the greatest bulk of incidents in modern radiotherapy services. Of all incidents without any known adverse events to patients, 9% (N=420) were related to the ‘planning’stage, 38% (N=1732) were related to transfer of information and 18% (N=844) to the‘treatment delivery’ stage. The remaining 35% of the incidents occurred in a combination of multiple stages.

近代放射線治療で最も寄与が大きいのは、情報や情報転送の誤りである。
患者に臨床的な影響を与えなった事例のうち、9% (N=420)は治療計画段階に関係し、38% (N=1732)は情報転送の誤りに関係し、18% (N=844)は治療実施段階のエラーであった。
残りの 35%は、複数の段階の組み合わせで起こっていた。

More system or equipment-related errors documented by medical physicists were reported, as compared to errors that occur during initial choice of treatment, dose prescription and other random errors not related to equipment or system faults.

医学物理士が記録していたエラーとしては、システムや装置に関連したエラーの報告の方が、治療法の初期選択時や線量投与あるいは他の偶発エラーで装置やシステムの不具合によらないものに比べて、多かった。

International safety guidelines have been developed and are regularly updated to deal with radiotherapy errors related to equipment and dosimetry.

There is no consensus as yet as to how best to deal with errors not covered by regular system quality assurance checks.

国際的な安全ガイドラインが開発され、装置や線量測定に関連した放射線治療での誤りに対応するために定期的にアップデートされていた。

Initiatives are proposed to develop a set of patient safety interventions addressing the high risk areas in the radiotherapy process of care,especially those involving patient assessment and clinical decisions.

放射線治療過程のうちリスクが高い領域、特に患者評価や臨床的な意志決定に関係する部分、に着目した患者安全のための介入法の開発の発議が提案された。